探索药、险融合发展机遇与挑战 业内聚焦惠民保与创新药协同发展

当前，药、险融合发展成为了行业的普遍共识，一方面提高创新药品可及性，亟须商业保险发挥支付的价值。同时，与药企的协同也成为商业保险一个重要的创新方向。探索药、险融合发展的机遇与挑战，惠民保与创新药的协同发展受到业界的极大关注。

近日，辉瑞中国创新准入负责人胡昊在首届星浦汇暨药械多元支付论坛上表示，随着“惠民保”的迅速发展，药企在惠民保上的关注点也逐渐全面。起初药企仅关注将药品列入惠民保特药目录，现在也在逐步探索在政策倡导、特药服务、药品供应链等方面发挥更大的作用。

复旦大学风险管理与保险学系主任许闲认为，惠民保中的特药产品责任设计，很大程度上增加了患者对于创新药械的利用率。“惠民保是目前创新药支付非常重要的力量。”北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员朱俊生还提出，惠民保与创新药的融合发展还有一些的不足之处，仍存在对创新药覆盖显著不足、既往症人群报销比例低、特药目录与医保尚未有效衔接等诸多挑战。

药险协同已经成为商保重要的创新方向

2023年7月，上海七部门联合印发关于《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。这一政策被视为推动药险融合发展的“催化剂”。

药险协同发展有哪些具体的路径？朱俊生表示，从商保和药企合作的领域看，第一是特药保险与医疗产业协同的创新模式；第二是药品福利，主要指的是制药公司支持的患者福利计划，由于合规的问题，有些模式现在也逐渐淡出市场，但是行业仍然在探索一些更具价值的新模式；第三是管理式医疗，目前这方面的探索非常有限，这也是未来中国健康险业发展的一个非常重要的方向。

在朱俊生看来，惠民保跟创新药的协同发展是非常大的特色。“惠民保的几个特点，天然地跟创新药之间结合就比较紧密，比如老年人的参保率比较高，不限既往症（虽然有差异化的待遇，但是基本上是可保可赔的）。”此外，拓展特药目录，也是惠民保升级迭代的重要方向。以沪惠保为例，今年海外药品从15种拓展到28种。

从惠民保与创新药融合发展的趋势看：一是药品纳入的数量快速增加，截止到去年底大概有550款药被纳入不同地方的惠民保；二是药品纳入种类在不断丰富，肿瘤药是核心药品，罕见药也在逐渐普及，港澳药械通推动了海外药品的逐步纳入。

对于市场关注的CAR-T纳入惠民保产品责任，复星凯特CEO陈星蓉表示，传统买赠的方式对于CAR-T细胞免疫疗法并不适用。惠民保、其他商业保险等创新支付方式，使高值创新药物更容易被患者获取和使用。“随着积极拓展惠民保的列入，我们发现在南方的普遍城市，患者惠民保的赔付相对流程比较短，而且比较顺利。但是在北方还是有不少城市患者在赔付的等待、核保等过程当中都出现了或多或少的问题，这也是我们一直希望跟保司、政府一起去合作和努力的方向。”

罗氏制药中国支付创新负责人惠莹建议，让更多创新治疗药物和治疗方案纳入惠民保、百万医疗及中高端医疗险等商业健康险。如皮下注射的创新剂型、“双靶合一”以及T细胞2.0“即用型”双抗等创新疗法在今年涌现，更能满足时间敏感性人群、中高端人群的全面治愈需求和回归生活需求，因此倡导商业健康险也在第一时间纳入更前沿的创新治疗方案，为患者带来更高层次保障和多元化服务。

药险结合推动保险公司为特定人群提供定制化保障和服务，填补带病群体的保障缺口。宸汐健康医药事业部总经理余晶逸认为，未来更多罕见病、细胞基因治疗，尤其是对于存在较长自费窗口的药品，商业保险将是拓展患者可及性的重点方向。

惠民保与创新药协同发展面临哪些挑战

朱俊生分享了惠民保赔付创新药的现状，首先是赔付规模增长非常快，赔付占比相对还是比较有限的，一些代表城市惠民保特药赔付比例在5%―10%，涉及到特药的人均赔付大概是5.2万，高发的肿瘤仍然是惠民保创新药赔付的重心。此外，申请人数较高的药品通过率较高，申请人数最多的肺癌、乳腺癌等病种的获赔率超过50%。

谈及协同发展面临的挑战，朱俊生认为，第一，惠民保对创新药的覆盖是显著不足的，包括覆盖的疾病类型和药品品种相对有限；第二，既往症人群报销比例低，仍然有提高的空间；第三，特药清单各地做法不同，特药清单的指导原则其实可以更强一些，背后的逻辑可以更清晰。

“惠民保药品目录246个肿瘤创新药当中，50%是基本医保已经纳入的，罕见药当中有40%基本医保已经纳入，这与惠民保与基本医保相衔接的定位不符。”朱俊生建议，未来如何更好的进行区隔，跟基本医保目录保持衔接和同步更新，另外尽可能涵盖一些急需的高额的药品，这也是非常必要的，也是一个很好的切入点。

再鼎医药创新支付及DTP业务负责人朱玮表示，随着准入政策的调整，创新药品在我国的准入速度越来越快，如何在“惠民保”项目中，更好地发挥创新药品的作用，需要国药、宸汐健康等TPA平台，搭建保司和药企之间的桥梁，更深入全面了解创新药。与此同时，药企也不可以单单局限于成为产品提供方，也要发挥在医疗资源上的优势，可以协同保险公司提升参保率、续保率。

精算数据不足，是惠民保长期发展最大的痛点。朱俊生建议，保险公司、药企需要加强合作，打破行业间的信息不对称，促进惠民保与创新医药的深度融合。“希望有一些数据平台，如药品需求的信息，药品销售的数据、理赔的数据之间有一些共享，让两个行业之间解决信息不对称问题。对于一些赔付风险不明确、费用特别高的药品，有更多的创新支付模式的出现，增强创新药可及性是非常必要的。”

胡昊表示，未来，辉瑞会持续与保司和保险科技公司合作，探讨在惠民保等创新商保领域的更多合作落地，共同搭建药险融合的健康险生态圈，助力多层次保障体系建设。

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